DIAGNOSON guatemala: Esteatosis hepática no alcohólica (HGNA)

Introducción

El hígado graso no alcohólico (HGNA) consiste en el acúmulo de vacuolas de grasa en el citoplasma de los hepatocitos, en pacientes sin un consumo tóxico de alcohol y no asociado a otras enfermedades hepáticas. Es muy prevalente en la población occidental, paralelamente a la mayor prevalencia del síndrome metabólico. Es importante, detectar precozmente los pacientes con HGNA, para incidir sobre los factores asociados y evitar que evolucionen a formas más severas. El diagnóstico debe sospecharse en sujetos con una elevación de las cifras de transaminasas, descubierta en general de manera casual, y en los que se han excluido otras causas de en fermedad hepática. Las manifestaciones clínicas y analíticas son poco específicas, y las técnicas de imagen muestran los cambios sugestivos de esteatosis, pero no permiten distinguir la presencia de lesiones más avanzadas, como fibrosis. Sin embargo, aquellos pacientes que presenten parámetros sugestivos de esteatohepatitis (EHNA) deberán ser remitidos para la práctica de una biopsia hepática. Desde el punto de vista terapéutico, se deben de aplicar medidas generales relacionadas con los cambios de estilo de vida (dietéticos y ejercicio físico) y tratar los factores asociados.

Definición

El HGNA consiste en la acumulación de ácidos grasos libres y de triglicéridos en el interior de los hepatocitos (preferentemente en forma de grandes vacuolas), en pacientes sin un consumo tóxico de alcohol, y se caracteriza por presentar lesiones hepáticas similares a las producidas por el consumo crónico de alcohol (1). Este término fue introducido por Ludwig, en 1980, y abarca un amplio espectro de lesiones hepáticas que van desde la esteatosis simple, la esteatohepatitis con cambios necroinflamatorios y un grado variable de fibrosis que, finalmente, puede progresar a cirrosis hepática y en algunos casos a hepatocarcinoma (2-4). Sin embargo, existe poca información sobre la relevancia clínica de esta alteración como un problema de salud en la población general, ya que los estudios publicados, generalmente, incluyen un número limitado de pacientes y el diagnóstico se establece sobre la base de claras alteraciones bioquímicas y la biopsia hepática.

Etiología

Los factores etiológicos que se asocian a la presencia de HGNA se clasifican en primarios, que son los más importantes, y están relacionados con los diferentes componentes que conforman el síndrome metabólico (obesidad, diabetes tipo 2, dislipemia e hipertensión arterial), así como con la resistencia a la insulina. Por tanto, podemos decir que esta enfermedad esta íntimamente relacionada con el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina. Los factores secundarios son menos frecuentes, y están relacionados con el consumo de ciertos fármacos, (entre los más conocidos están los corticoides, estrógenos, amiodarona, tamoxifeno ....), pacientes sometidos a cirugía bariátrica y nutrición parenteral, en fermedades metabólicas congénitas y otros tóxicos (6, 7). En la práctica clínica muchos pacientes con HGNA tienen obesidad, diabetes tipo 2 o dislipemia como factor etiológico, siendo frecuente la asociación de varios de estos factores (8). La importancia de detectar los pacientes con HGNA, desde las consultas de atención primaria, radica en poder intervenir sobre los factores asociados y evitar la evolución a formas más severas de la enfermedad.

Prevalencia

Esta enfermedad ha alcanzado proporciones epidémicas importantes y se considera la enfermedad hepática más frecuente en los paáses occidentales. La prevalencia de esta enfermedad en dichos paáses es muy elevada (20-30 %), según los criterios utilizados en los diferentes estudios, ya sean histológicos, analáticos o ecográficos; y esta puede aumentar hasta el 70-90 % entre las personas que presentan obesidad o tienen diabetes. Probablemente, hoy en día, es la causa más frecuente de elevación de las transaminasas (9, 10). y unos valores de alanina aminotransferasa (ALT) superiores a 40U/L. Un dato epidemiológico importante a destacar es que, hace unos años, la prevalencia de HGNA era muy baja en los países orientales y en los últimos años, con los cambios de vida cada vez más occidentalizados en estos países, la prevalencia ha aumentado de forma exponencial; de ahí la importancia de controlar los factores asociados, especialmente la obesidad.

Diagnóstico

Habitualmente, esta enfermedad cursa de forma asintomática u oligosintomática y las manifestaciones clínicas más frecuentes por las cuales podemos sospechar la presencia de la enfermedad son, ante el hallazgo de una hipertransaminasemia, o bien ante las alteraciones ecográficas cuando esta se solicita por la alteración de la analítica, o bien por cualquier otro motivo (12, 13). Otras formas menos frecuentes de manifestarse pueden ser, por presentar astenia o molestias en el hipocondrio derecho, ante la presencia en la exploración física de una hepatomegalia blanda e indolora, por la presencia de una discreta elevación de los marcadores de colestasis (GGT y fosfatasa alcalina), o bien, por aumento de la ferritina y del índice de saturación de la transferrina (14, 15). Asá, ante un paciente con alteración de la ALT, esteatosis en la ecografía abdominal en el contexto de un paciente con síndrome metabólico, estaremos delante de un paciente con probable HGNA. Para ello, primero deberemos de descartar la presencia de otras hepatopatías, tales como: tóxicas, alcohólicas, víricas, autoinmunes y metabólicas (16). En caso de excluir dichas hepatopatías, estaremos delante de un paciente con un probable HGNA. En estos casos, lo más adecuado es adoptar una serie de medidas higiénico-dietéticas durante 4 a 6 meses y ver cómo se comportan. De manera que, si el paciente mejora haremos controles periódicos y en caso de continuar igual, se plantea la duda de qué debemos hacer, si se tiene que derivar para hacer una biopsia o bien podemos, con las herramientas actuales, estudiar si el paciente presenta fibrosis o no y después tomar decisiones en cuanto a derivación o no. Para valorar el grado de fibrosis se puede realizar mediante métodos invasivos y no invasivos. El método invasivo por excelencia es la biopsia hepática, que constituye el mejor método para hacer el diagnóstico de HGNA (17); En cuanto a los métodos no invasivos caben destacar los radiológicos, los elastográficos y los marcadores serológicos, tanto directos como indirectos (18-20). Dentro de los radiológicos, el más utilizado en nuestro entorno por su accesibilidad, bajo costo, inocuidad, fácil preparación y la importante información que aporta es la ecografía abdominal. Sin embargo, la ecografía presenta unas limitaciones, tales como la falta de detección de la grasa hepática cuando esta no supera el 33 % del volumen del hígado, y porque no ofrece información en relación a la presencia o grado de fibrosis. Por ello, algunos autores sugieren que, ante un paciente con HGNA por ecografía, se debería de confirmar por TAC y otros autores piensan que sería mejor realizar una RM (21). A pesar de ello, tampoco parece claro que mediante estas técnicas se pueda valorar de forma fidedigna la presencia de fibrosis. De todos los métodos no invasivos, los más interesantes para nosotros pueden ser los marcadores serológicos. En los últimos años se han desarrollado numerosos marcadores serológicos, tanto indirectos como directos, que permiten diagnosticar y cuantificar la esteatosis hepática, así como predecir la existencia de EHNA o fibrosis avanzada. Un buen marcador ha de ser fácil de realizar, tener un bajo costo y una sensibilidad y especificidad apropiadas, siendo la mejor manera de evaluación del marcador el análisis de las curvas ROC y el área bajo la curva ROC (AUROC), que evalúa la probabilidad de encontrar un resultado positivo verdadero respecto de un resultado positivo falso. Cuando el área bajo la curva es superior a 0.80 se considera que tiene una buena precisión. Los marcadores serológicos indirectos están constituidos por una serie de variables, tanto clínicas como analíticas, fáciles de obtener en la práctica clínica. Estos marcadores no se relacionan directamente con el proceso de fibrosis hepática, pero pueden identificar o excluir con precisión a pacientes con enfermedad avanzada. Estos ándices permiten clasificar de forma correcta, evitando la realización de biopsias, en torno al 30-50% de los pacientes. Por otro lado, los marcadores serológicos directos están constituidos por proteínas implicadas, tanto en la síntesis como en la degradación de la matriz extracelular y, por ello, están ántimamente implicados con los procesos de fibrogénesis y fibrolisis. Estos marcadores directos permiten clasificar de forma correcta hasta el 65% de los pacientes (22). Hay muchos marcadores, algunos de ellos muy sencillos, otros que incluyen una serie de variables bioquímicas difíciles de obtener y otros que combinan marcadores indirectos y directos. De todos ellos, la mayoría han sido extensamente evaluados en pacientes con hepatopatía crónica por virus C. En el caso de los pacientes con HGNA, los más evaluados son el NAFLD fibrosis score (NFS) (23) y el Fibrotest (24). El NFS incluye la edad, hiperglucemia, IMC, plaquetas, albúmina y cociente AST/ALT, y se calcula utilizando la fórmula publicada (http://naflds-coree.com). En un reciente metanálisis que incluye 13 estudios con un total de 3.064 pacientes (18), el NFS se mostró como un marcador con una buena fiabilidad diagnóstica, presentando una AUROC de 0,85 en la predicción de fibrosis avanzada (fibrosis en puentes o cirrosis), de manera que un valor >0.676 diagnosticó a los pacientes de fibrosis avanzada con una sensibilidad del 65% y una especificidad del 90 %, y un valor < -1.455 excluyó la fibrosis avanzada con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 60 %.

Esteatosis hepática no alcohólica (HGNA)

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